ردیف

شـــــرح

سقف تعهدات

1

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های بستری جراحی (عمومی و تخصصی) در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، انواع سنگ شکن ، آنژیوگرافی قلب، جراحی دیسک، ستون فقرات ، لاپاراسکوپی، لیزرتراپی ته چشم (سرپایی و بستری) برای هر نفر تا مبلغ

000/000/50 ریال

2

حداکثر سقف تعهدات سالیانه برای اعمال جراحی فوق تخصصی شامل: مغز و اعصاب، قلب و عروق،گامانایف، پیوند قرنیه، پیوند ریه، پیوند کبد و کلیه و پیوند مغز استخوان، انواع بیماریهای خاص، شیمی درمانی،داروهای مربوط به شیمی درمانی،عوارض وبیماریهای مستقیم وغیرمستقیم ناشی ازشیمی درمانی و عوارض آن در مراکز درمانی و داخل  مطب به صورت سرپایی و بستری  برای هر نفر تا مبلغ

000/000/100 ریال

3

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین و کورتاژ تشخیصی درمانی تا مبلغ

000/000/10  ریال

4

حداکثر سقف تعهدات سالیانه پاراکلینیک شامل: خدمات تشخیصی، آزمایشات ژنتیک و پاتولوژی،نازایی، سونوگرافی وسونوگرافی داخل مطب و سایر مراکز، رادیوتراپی، MRI، انواع اسکن، CTآنژیوگرافی سه بعدی،گرافی پانورکس ،انواع  اندوسکوپی، سیتوسکوپی، اسپیومتری ، رکتوسکوپی، ماموگرافی،رادیوگرافی دندان،  اکوکاردیوگرافی، رادیولوژی، فیزیوتراپی باتزریق ولیزر، تست ورزش، نوارعضله، نوار عصب، نوار مغز،نوار مثانه، سنجش تراکم استخوان،هولترمانیتورینگ قلب، نوار قلب،آنژیوگرافی چشم، تست آلرژی، سمعک، تست شنوایی سنجی، بینایی سنجی، تست تنفسی، جرم گیری گوش،گفتار درمانی،کار درمانی، پرتو درمانی و مشاوره روانشناسی از هر نوع برای هر نفر تا مبلغ 

000/000/12  ریال

5

هزینه های مربوط به درمان مجاز سرپایی مانند شکستی ها و دررفتگی ها، گچ گیری، ختنه، تزریقات، پانسمانهای معمولی و بیولوژیکی(کامفیلد)،بیوپسی ، بخیه،کرایو تراپی،پاپ اسمیر، تخلیه کیست،دانسیتومتری، اکسیزیون لیپوم(ضایعات بدنی و تومور)، آنژیوگرافی چشم و لیزر درمانی برای هر نفر تا مبلغ

000/500/2  ریال

6

جبران هزینه های لیزیک (رفع عیوب انکساری چشم) به میزان5/3 دیوپتر یا بیشتر با تایید قبلی پزشک بیمه گر برای هر چشم000/000/6 ریال وبرای هرنفرتامبلغ

000/000/12  ریال

7

انتقال بیمار با آمبولانس در موارد بین شهری و داخل شهری در سال برای هر نفر تا مبلغ

000/000/1 ریال

8

هزینه عینک و لنز برای هر نفر

000/800 ریال

9

ویزیت و دارو(بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول) برای هر نفر

000/000/2 ریال